Facharztausbildung und ärztliche Niederlassungsfreiheit im Binnenmarkt

Länderbericht Frankreich - aus rechtlicher Sicht

Zur Einführung in die Thematik der Facharztausbildung in Frankreich sind die Grundzüge der französischen Ausbildung einerseits der Allgemeinmediziner und andererseits der Fachärzte kurz darzulegen. Dieses Ausbildungssystem ist das Werk der Gesetzesreform vom 6. Juli 1979, die aber erst durch ein weiteres Gesetz vom 30. Juli 1987 und dessen Ausführungsverordnungen, u.a. das Dekret Nr. 88-321 vom 7. April 1988 hinsichtlich der Neuordnung des dritten Ausbildungsabschnittes, ihre endgültige Ausgestaltung erfahren hat.

Für alle Ärzte, Allgemeinmediziner wie Fachärzte, beginnt das Medizinstudium gleichermaßen mit zwei aufeinanderfolgenden Ausbildungsabschnitten, die dazu dienen, die notwendigen medizinischen Grundkenntnisse zu vermitteln:

• der erste Ausbildungsabschnitt, der zwei Jahre in Anspruch nimmt, ist der Aneignung der wissenschaftlichen Grundlagen gewidmet;
• der darauffolgende Abschnitt erstreckt sich über 4 Jahre; er vermittelt die ersten ärztlichen Fertigkeiten und eröffnet den Studierenden die klinischen Aspekte der Ausbildung.

Im Anschluß an diese Grundausbildung hat der zukünftige Arzt sodann im Rahmen eines dritten Ausbildungsabschnitts die Wahl zwischen zwei weiterführenden Ausbildungsmöglichkeiten:

• Sofern er sich für das traditionelle Berufsbild eines Hausarztes entscheidet, bereitet er sich auf die Allgemeinmedizin vor. Dieser Ausbildungsabschnitt trägt in der französischen Arztausbildung die Bezeichnung "résidanat"; als Mischform beinhaltet sie sowohl theoretische als auch praktische Studienzeiten im Rahmen eines klinischen Teils und eines außerklinischen Teils, der bei zugelassenen Ärzten, Institutionen oder Laboratorien erfolgen kann. Gleichzeitig wird der zukünftige Allgemeinmediziner auf die Berufsausübung in einer außeruniversitären Klinik vorbereitet⁽¹⁾. Nach 2 Jahren "résidanat" und der Disputation schließt dieser Ausbildungszweig mit der Verleihung des Grades eines Doktors der Allgemeinmedizin ab⁽²⁾.
• Die andere Möglichkeit besteht in einer Spezialisierung im Wege des sogenannten "internat". Nach 4-5 Jahren "internat", je nach Spezialisierungszweig und nach der Disputation, erlangt der Kandidat den Grad eines Doktors der Medizin mit Bezeichnung seines Gebietes.

Da sich der erste Teil meines Vortrags der Ausbildung zum Facharzt widmet, kann ich an dieser Stelle auf eine Vertiefung dieses Themenkomplexes verzichten. Hingegen erscheint es mir mit Blick auf den angestrebten deutsch-französischen Vergleich notwendig, schon hier zwei wichtige Punkte zu betonen:

1. Während in Deutschland die Weiterbildung nach Erteilung der Approbation erfolgt und der Ergänzung, Erweiterung und Vertiefung spezieller Kenntnisse dient, die an die einheitliche Medizinerausbildung anknüpft, stellt sie sich in Frankreich als Alternative zur Ausbildung zum Allgemeinmediziner dar; die Weichen für eine allgemeinmedizinische oder fachärztliche Ausrichtung werden zu Beginn des dritten Ausbildungsabschnittes gestellt.
2. Das Facharztdiplom ist ein Universitätsdiplom, obgleich es natürlich den für das jeweilige Fachgebiet erforderlichen klinischen Teil beinhaltet; es ist also nicht das Zeugnis einer außeruniversitären Vertiefung und Spezialisierung, das von einem Berufsstand verliehen wird - wie in Deutschland.

Mein Vortrag gliedert sich wie folgt:

1. Facharztausbildung im Rahmen des "internat"
2. Rechtliche Gesichtspunkte der ärztlichen Niederlassungsfreiheit
3. Finanzielle Gesichtspunkte der ärztlichen Niederlassungsfreiheit
4. Die berufliche Fortbildung.

I. Facharztausbildung im Rahmen des "internat"⁽³⁾

Ich möchte hier nochmals daran erinnern, daß die Spezialisierung zum Facharzt im dritten Abschnitt der ärztlichen Ausbildung erfolgt, also nach den ersten 6 Jahren, in denen alle angehenden Mediziner gemeinsam ausgebildet wurden.

Der dritte Abschnitt beginnt mit einem gemeinsamen Semester "résidanat" für beide Berufsausrichtungen. Die zukünftigen Fachärzte müssen dann an einem Auswahlwettbewerb zum "internat" teilnehmen. Jeder Studierende kann höchstens zweimal an diesem Auswahlwettbewerb teilnehmen, der jedes Jahr im Oktober an zwei Stellen in Frankreich stattfindet. Mit der Zulassung treten die Kandidaten in das "internat" ein.

Ein Sonderauswahlwettbewerb steht den französischen Allgemeinmedizinern oder Fachärzten sowie Angehörigen eines Mitgliedstaates der EG und andorranischen Staatsbürgern offen, sofern sie über einen medizinischen Abschluß, der zur Berufsausübung in einem Land der europäischen Gemeinschaft bzw. in Andorra berichtigt, verfügen⁽⁴⁾.

Im Anschluß an die regulären oder Sonderauswahlwettbewerbe werden die zugelassenen Kandidaten einer der folgenden sieben Optionen zugeteilt:

• medizinische Kernfächer (D. Nr. 88-321 vom 7. April 1988),
• Chirurgie (D. Nr. 88-321 vom 7. April 1988),
• medizinische Biologie (D. Nr. 88-321 vom 7. April 1988),
• Psychiatrie (D. Nr. 90-398 vom 14. Mai 1990),
• öffentliches Gesundheitswesen (D. Nr. 90-398 vom 14. Mai 1990),
• Arbeitsmedizin (D. Nr. 90-398 vom 14. Mai 1990),
• Anästhesie (D. Nr. 92-500 vom 10. Juni 1992).

Spätestens zum Ende des vierten Semesters "internat" müssen sich die Facharztkandidaten ("internes") endgültig für ein "diplôme d'études spécialisées", kurz DES, einschreiben. Der Zuschnitt eines DES entspricht der eigentlichen Gebietsspezialisierung. Während einige Optionen nur ein DES umfassen (z.B. Arbeitsmedizin), schließen andere Optionen wie die "medizinischen Kernfächer" mehrere DES ein; so ist z.B. die Nephrologie eine der siebzehn Gebiete innerhalb dieser Option.

Für jede dieser Optionen dauert die Ausbildung mindestens 4 Jahre (5 Jahre für die Chirurgie). Zusammen mit dem ersten Semester des dritten Ausbildungsabschnittes kommt man so zu einer Mindestdauer der Facharztausbildung von 10-11 Jahren. Die Absolventen des "internat" müssen wenigstens zwei Semester bei einer Einrichtung, die nicht Universitätsklinik sein darf, ableisten. Ihre Doktorarbeit können sie frühestens im dritten Semester des "internat" verteidigen; bei erfolgreicher Promotion wird der Grad eines Doktors der Medizin verliehen. Allerdings ermöglicht dieser Grad nicht die Ausübung des Arztberufs bevor nicht das DES-Verfahren im ganzen abgeschlossen ist.

Die Kandidaten erhalten eine theoretische und praktische Vollzeitausbildung.

Die praktische Ausbildung wird vom Krankenhaus übernommen, die theoretische von der Universität.

Im Rahmen seiner praktischen Ausbildung übt der Kandidat im Auftrag und unter Verantwortlichkeit eines ihm zugewiesenen Arztes die medizinischen Tätigkeiten der Vorbeugung, Diagnose und Therapie aus. Als angehender Facharzt ist er verpflichtet, seine gesamte Arbeitskraft in den Dienst seiner medizinischen Ausbildung zu stellen. Seine wöchentliche Arbeitszeit beträgt 11 halbe Tage zuzüglich der Nachtwachen und Bereitschaftsdienste. Die praktische Ausbildung im Krankenhaus steht unter der Verantwortung des Leiters der klinischen Abteilung.

Der regionale Leiter der staatlichen Gesundheitsverwaltung, der mit der Durchführung der Auswahlwettbewerbe zum "internat" beauftragt ist, entscheidet über die verwaltungstechnische Zuweisung des Kandidaten an eine Universitätsklinik sowie über die Zuteilung zu öffentlichen Krankenanstalten, privaten gemeinnützigen Krankenanstalten oder außerklinischen Einrichtungen. Die Auswahl der klinischen Praktika (von denen zumindest zwei Semester nicht an der Universitätsklinik abgeleistet werden dürfen) erfolgt unter Einbeziehung des jeweiligen Ausbildungsstandes, wobei bei gleicher Semesterzahl der Ranglistenplatz im Auswahlwettbewerb den Ausschlag gibt; ein bevorzugtes Wahlrecht wird den Kandidaten eingeräumt, die zur Anerkennung des von ihnen belegten DES das "internat" in einer Abteilung zu beenden haben, die ihrer DES-Spezialisierung entspricht.

Die Universität nimmt im Rahmen des "internat" folgende Aufgaben wahr: die Durchführung der Lehrveranstaltungen, die Aufsicht über die Ausbildung, die Vorbereitung und Verleihung des DES. Für jedes DES in jedem Auswahlwettbewerb zeichnet ein eigens mit der Koordinierung der Durchführung der theoretischen und praktischen Lehrveranstaltungen betrauter Lehrkörper verantwortlich. Für das immer auch klinisch tätige Lehrpersonal der medizinischen Fakultäten gilt das Statut des Dekrets Nr. 84-135 vom 24. Februar 1984⁽⁵⁾.

Art. L.356 der Gesundheitsordnung (Code de la Santé publique) stellt drei Grundbedingungen:

• Innehabung der französischen, marokkanischen oder tunesischen Staatsangehörigkeit vorbehaltlich einer begünstigenden gesetzlichen Regelung, z.B. die EG-Normen über die Niederlassungsfreiheit der Ärzte.
• Innehabung des französischen Grades eines Doktors der Medizin oder, für die Angehörigen eines EG-Mitgliedstaates, eines der Diplome, Zertifikate oder anderer medizinischer Titel, die im Erlaß vom 18. Juni 1981 aufgeführt sind; diesen ist unter Umständen eine Bescheinigung des ausstellenden Mitgliedstaates beizufügen mit der Bestätigung, daß der Begünstigte tatsächlich sämtliche von den europarechtlich geforderten Ausbildungsbedingungen erbracht hat⁽⁶⁾ oder eine Bescheinigung, daß der Inhaber sich medizinischen Tätigkeiten in einer erlaubten und genügenden Weise mindestens in drei aufeinanderfolgenden Jahren gewidmet hat, und dies während der fünf Jahre, die der Erteilung der Bescheinigung vorausgingen⁽⁷⁾.
• Letzte Voraussetzung ist die Eintragung in das Verzeichnis der Ärztekammer. Diese Voraussetzung entspricht verschiedenen Bedürfnissen: zuerst der Identifizierung⁽⁸⁾, sodann der Überprüfbarkeit der Einhaltung der oben genannten Voraussetzungen⁽⁹⁾ zuletzt der Absicherung, daß der Arzt gewissen Anforderungen in Bezug auf seine Standesethik und Unabhängigkeit genügt^{(10) (11)}.

Zur Eintragung in das Verzeichnis der Fachärzte muß der in Frankreich ausgebildete Antrag-steller den Nachweis seines DES zusammen mit seinem Grad des Doktors der Medizin vorweisen. Wenn er in einem anderen Land der EG ausgebildet wurde, muß er den in Art. 3 der Qualifikationsverordnung vom 16. Oktober 1989 vorgesehenen Titel einreichen, d.h. für Deutschland, in Übereinstimmung mit der EG-Richtlinie von 1975, "die von den Landesärztekammern erteilte fachärztliche Anerkennung". Gemäß Art. 5 Abs. 1 der Qualifikationsverordnung vom 16. Oktober 1989⁽¹²⁾ kann ein solcher Arzt, nicht anders als der Inhaber eines französischen Diploms, nur in einer Disziplin Facharzt sein, die er ausschließlich ausübt.

Prinzipiell herrscht Niederlassungsfreiheit⁽¹³⁾. Ist ein Arzt im Ärzteverzeichnis eingetragen, steht es ihm frei, sich überall niederzulassen. Diese Freiheit, die lange Zeit ungeschrieben galt, wurde durch das Gesetz vom 3. Juli 1971 ausdrücklich festgeschrieben.

Dieser Grundsatz unterliegt folgenden Einschränkungen:

• Der Arzt muß eine ortsansässige Praxis haben. Die Berufsausübung als "Wanderarzt" ist unzulässig⁽¹⁴⁾.
• Grundsätzlich darf sich der Arzt nur an einem Ort niederlassen, mit Ausnahme der Zweitpraxis ("cabinet secondaire")⁽¹⁵⁾.

Weitere Einschränkungen der Niederlassungsfreiheit ergeben sich aus der ärztlichen Berufsordnung (Code de déontologie médicale)⁽¹⁶⁾. Diese Berufsordnung ist eine nach Anhörung des "Conseil d'Etat" als Dekret verabschiedete Rechtsverordnung, die auf Vorschlag des Vorstandes der nationalen Ärztekammer ergangen ist. Sie beinhaltet auch (und überwiegend) Regelungen zur Berufsausübung, von denen einige auf Grund ihrer pekuniären Auswirkungen auf die Ärzteschaft im folgenden noch Erwähnung finden werden:

• Aus dem Solidaritätsgebot (confraternité) entspringt Art. 74 der ärztlichen Berufsordnung: "Derjenige Arzt, der entweder während oder nach seiner Studienzeit einen seiner Kollegen für eine Dauer über 3 Monate hinaus vertreten hat, darf binnen 2 Jahren sich nicht in einer Praxis niederlassen, mit der er in direkte Konkurrenz mit dem vertretenen Arzt, und eventuell mit Ärzten, die gemeinschaftlich mit dem vertretenen Arzt ihren Beruf ausüben, tritt, es sei denn, es gäbe zwischen den Betroffenen eine Übereinkunft, die der zuständigen Ärztekammer vorliegt"⁽¹⁷⁾.
• Die zweite Einschränkung ergibt sich daraus, daß ein Arzt, der sich in einem Haus niederlassen möchte, in dem ein Kollege mit derselben Spezialisierung bereits praktiziert, die Erlaubnis dieses Kollegen oder der zuständigen Ärztekammer benötigt⁽¹⁸⁾.
• Zuletzt sieht Art. 15 der ärztlichen Berufsordnung vor, daß der Arzt am Ort seiner Berufsausübung über einen Mindeststandard an räumlicher und technischer Ausrüstung verfügt⁽¹⁹⁾.

Der Facharzt darf auf seinen Praxisschildern, Rezepten und in den Telefonbüchern lediglich die Spezialisierung angeben, die er ausschließlich ausübt⁽²⁰⁾. Eine abschließende Aufzählung weiterer möglicher Angaben auf dem Praxisschild enthält Art. 67 der ärztlichen Berufsordnung.

Mangels Zeit kann in diesem mündlichen Vortrag nicht auf die spezifischen Schwierigkeiten, die die Niederlassung in Gemeinschaftspraxen aufwirft, eingegangen werden⁽²¹⁾.

Die Niederlassungsfreiheit eines Arztes in Frankreich wird nicht direkt berührt durch finanzielle, aus seinem Verhältnis zu den Krankenversicherungsträgern resultierende Erwägungen. Dies ergibt sich aus dem Verhältnis zwischen Ärzten und Kassen, die ich zunächst in ihren wesentlichen Grundzügen in Erinnerung rufen will, bevor ich auf andere Berufsausübungsregelungen mit finanziellen Auswirkungen eingehen werde. Der folgende Überblick wird auch erkennen lassen, daß die geltenden Grundsätze und Regeln keinerlei Unterschiede machen zwischen den Fachärzten und Allgemeinmedizinern oder zwischen in Frankreich oder in einem anderen EG-Staat ausgebildeten Ärzten.

Es erübrigt sich wahrscheinlich, in diesem Rahmen daran zu erinnern, daß das französische Krankenversicherungssystem größtenteils auf einem Krankenkassensystem beruht, daß der Rückgriff auf private Krankenversicherungen nur eine Randerscheinung darstellt und die Krankenversorgung der öffentlichen Bediensteten nicht das deutsche Alimentationsprinzip kennt, folglich auch nicht das Beihilfesystem.

Seit 1945 bedient sich das französische Krankenversicherungssystem eines Systems von Kollektivvereinbarungen zwischen Sozialversicherungsträgern und beigetretenen Ärzten. Seit dem Gesetz vom 3. Juli 1971 gelten diese Kollektivvereinbarungen für das gesamte Staatsgebiet und werden zwischen den nationalen Sozialversicherungsträgern und den großen Ärzteverbänden abgeschlossen⁽²²⁾. Der Beitritt aller Ärzte zur Kollektivvereinbarung wird vermutet, der Austritt des einzelnen bleibt möglich⁽²³⁾.

Die wesentlichen Grundzüge dieses Systems sind folgende:

• freie Ausübung des Arztberufs;
• Absage an eine Kassenmedizin;
• freie Arztwahl durch den Patienten, was die Gleichbehandlung aller der Kollektivvereinbarung beigetretenen Ärzte durch die Kassen voraussetzt;
• grundsätzlich direkte Bezahlung des ärztlichen Honorars durch den Patienten, außer bei Aufenthalten in privaten Krankenhäusern oder der Vorausbefreiung von den Kosten. Die Höhe des Honorars der der Kollektivvereinbarung beigetretenen Ärzte legt ein Annex zur Kollektivvereinbarung fest⁽²⁴⁾.

Die ärztliche Berufsordnung enthält darüber hinaus einige Regelungen, die sich mittelbar finanziell für den Arzt auswirken; so bestimmt Art. 23, daß die Heilkunde nicht als Gewerbe ausgeübt werden darf. Jede Form direkter oder indirekter Werbung oder Anpreisung ist den Ärzten verboten. Darüber hinaus verbietet Art. 27 der ärztlichen Berufsordnung dem Arzt einen weiteren Beruf auszuüben, in dem er aus seinen Verordnungen Gewinne erzielen könnte. So ist die gleichzeitige Ausübung des Arztberufs und des Berufs des Apothekers verboten, genauso wie des Berufs des Arztes und des Zahnarztes.

In ihrem Fragebogen sprechen die Veranstalter die berufliche Fortbildung der Fachärzte an. Das Informationsinteresse scheint vor dem Hintergrund einer spezifische deutschen Problematik zu stehen, nämlich zu geringer faktischer Kapazitäten zur beruflichen Fortbildung der Fachärzte. Ich kann an dieser Stelle indessen die französischen Lösungsansätze für die ärtzliche Fortbildung nur skizzieren und gebe dem weiteren französischen Berichterstatter die Gelegenheit, diesen Punkt in der Diskussion gegebenenfalls zu vertiefen.

Die Frage der beruflichen Fortbildung betrifft insbesondere die niedergelassenen Ärzte⁽²⁵⁾, da die Krankenhäuser immanent Fortbildung betreiben. Die Fortbildung ist standesethische Pflicht, geregelt in Art. 16 der ärztlichen Berufsordnung: "Der Arzt ist verpflichtet, seine Kenntnisse zu vervollkommnen". Diese Verpflichtung ist allerdings nicht sanktionsbewehrt.

Die berufliche Fortbildung wird herkömmlicherweise durch Beschäftigung mit den Fachpublikationen sichergestellt sowie das weiterbildende universitäre Studium, das allerdings - mein französischer Kollege mag einen anderen Eindruck haben - den freien Ärzten, zumal den Allgemeinmedizinern, nicht entgegenzukommen scheint.

In den 70er Jahren sind unabhängig voneinander verschiedene Vereinigungen entstanden; 1971 wurde ein Gesetz über die berufliche Fortbildung verabschiedet. 1978 wurde Unaformec als Dachverband einer Reihe von Fortbildungsvereinigungen gegründet sowie Konzertierungsstrukturen in Zusammenarbeit mit den Universitäten, die ihrerseits die ärztliche Fortbildung zu ihren Aufgaben zählen, eingerichtet.

Die Kollektivvereinbarung von 1990 hatte Gegenstände der ärztlichen Fortbildung aufgezählt⁽²⁶⁾. Jährlich sollte ein Programm mit den Fortbildungsthemen durch die unterzeichnenden Parteien der Kollektivvereinbarung, konstituiert als Paritätisches Komitee für die medizinische Fortbildung, auf Vorschlag der Verbände aufgestellt werden. Die Organisation der Maßnahmen, ihre Finanzierung durch die vertraglich vereinbarten Beiträge und die Entschädigung der an einer Fortbildungsmaßnahme teilnehmenden praktizierenden Ärzte war in Annex 4 der Kollektivvereinbarung von 1990 geregelt⁽²⁷⁾. Gegenwärtig läßt sich nicht vorhersagen, was sich von diesem System in der neuen Kollektivvereinbarung, die diejenige von 1990 nach ihrer verwaltungsgerichtlichen Verwerfung im Jahre 1992 ablösen soll, wiederfinden wird⁽²⁸⁾.

Endnoten

1. S. Debatte der Nationalversammlung zum Gesetz Nr. 79-565 vom 6.7.1979, das das résidanat einführte.

2. Zu den Bedingungen, unter denen man die Qualifikation als Allgemeinmediziner erhält, s. Art. 14 des Dekrets Nr. 88-321 vom 7.4.1988 (Gesetzesblatt vom 8.4.1988), geändert durch das Dekret Nr. 90-41 vom 9.1.1990 [Texte abgedruckt im Recueil des lois et règlements du ministère de l'Education nationale].

3. Zum Studienverlauf und der Rechtsstellung des Kandidaten, s. Jean-Marie Clément, Mémento de droit hospitalier, Berger-Levrault éd., Paris 1993 (S. 97ff.).

4. Drei Jahre berufliche Tätigkeit als Doktor der Medizin. Allerdings ist diese zeitliche Bedingung für die Ärzte nicht einschlägig, die den dritten Studienabschnitt in Allgemeinmedizin, wie er im Titel II des Dekrets vom 7.4.1988 definiert wird, erfoglreich abgeschlossen haben und sich davor noch nicht für die im Art. 15 (in Verbindung mit einem ministeriellen Erlaß vom 31.1.1991, s. Guide d'exercice professionnel, herausgegeben von der nationalen französischen Ärztekammer, Masson éd., Paris 1991, S. 395) desselben Dekrets vorgesehenen Prüfungen angemeldet haben. Die Ärzte, die ihren Beruf in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft ausüben oder ausgeübt haben, müssen den Nachweis ihrer Tätigkeit mittels einer Bestätigung erbringen, die vom zuständigen Gesundheitsminister des Landes, in dem sie tätig waren bzw. sind, ausgestellt wird (s. Art. 39 des Dekrets vom 7.4.1988). Diese besonderen Prüfungen werden jährlich im Rahmen eines DES durchgeführt (Art. 40-42 des Dekrets vom 7.4.1988 in der Fassung der Dekrete Nr. 91-1135 vom 28.10.1991 und 92-500 vom 10.6.1992).

5. Gesetzesblatt vom 25.2. (Texte abgedruckt im Recueil des lois et règlements du ministère de l'Education nationale).

6. Art. 3 des ministeriellen Erlasses vom 18.6.1981, geändert durch die ministeriellen Erlasse vom 6.8.1985, vom 15.5.1986 und vom 31.7.1990, der die Liste der Diplome, Zertifikate und Arzttitel festlegt, die von den Mitgliedstaaten der EG ausgestellt werden; auf diese Liste bezieht sich Art. L.396-2 des Code de la Santé publique [Text des Gesetzes abgedruckt in Band I des Guide, a.a.O.]. Dieser Art. 3 übernimmt die Liste der Diplome, wie sie in der Richtlinie 79/362/EWG vom 16.6.1975 aufgezählt sind; daraus folgt für die in Deutschland ausgebildeten Ärzte, daß die Diplome, Zertifikate und Titel, die in Art. 3 aufgeführt sind, nicht schon ipso facto das Recht zur Ausübung des Arztberufs in Frankreich eröffnen, da Deutschland bislang die Erklärung, daß seine Diplome die Erfordernisse der EG-Richtlinie erfüllen, nicht abgegeben hat. Es handelt sich um folgende Diplome:

• Zeugnis über die ärztliche Staatsprüfung und Zeugnis über die Vorbereitung als Medizinalassistent,
• Zeugnis über die ärztliche Staatsprüfung ausgehändigt nach dem 30.6.1988 und Bescheinigung über die Tätigkeit als Arzt im Praktikum,
• Bescheinigung der zuständigen Behörden über die Diplome der ehemaligen DDR gemäß den nach der
• Wiedervereinigung durch ministeriellen Erlaß vom 3.7.1991 (Gesetzesblatt 1991, S. 8986) geänderten Voraussetzungen.

7. Art. 4 des ministeriellen Erlasses vom 18.6.1981.

8. S. André Demichel, Droit médical, Berger-Levrault éd., Paris 1983, S. 54.

9. Deshalb muß der Arzt seinem Gesuch an den Präsidenten der Ärztekammer des Departements, in dem er seine berufliche Niederlassung plant, folgende Dokumente beifügen (s. Guide, a.a.O., Bd. I, S. 293, und Dekret über die Arbeitsweise der Conseils de l'Ordre, a.a.O., S. 263):

• einen Auszug aus der Geburtsurkunde oder ein Familienstandszertifikat nicht älter als 3 Monate;
• einen Nachweis über die Staatsangehörigkeit, ausgestellt von der zuständigen Behörde;
• die beglaubigte Kopie eines von Art. 356-2 des Code de la Santé publique geforderten Diploms, Zertifikats oder anderen Titels, der gegebenenfalls die von einem vereidigten Übersetzer angefertigte Übersetzung beiliegen muß.

Für die Staatsbürger eines EG-Mitgliedstaates verweist Art. 365-2 Nr. 1 Spiegelstrich 2 auf die oben erwähnte Liste. Sofern das Diplom nicht dem in diesem ministeriellen Erlaß vorgesehenen Titel entspricht, aber eine Ausbildung in einem EG-Mitgliedstaat bestätigt, die vor dem 20.12.1976 begonnen wurde, ist eine Bescheinigung beizufügen mit der Bestätigung, daß der Diplominhaber sich medizinischen Tätigkeiten in einer erlaubten und genügenden Weise mindestens in 3 aufeinanderfolgenden Jahren gewidmet hat, und dies während der 5 Jahre, die der Erteilung der Bescheinigung vorausgingen. Andererseits muß ein Arzt, der von einem Mitgliedstaat der EG ausgestellte Diplome vorlegt, die nicht den Anforderungen dieses ministeriellen Erlasses genügen, ein Zertifikat der zuständigen Behörde des Mitgliedstaates vorlegen, das bescheinigt, daß diese Diplome, Zertifikate oder andere Titel eine den EG-Bestimmungen genügende Ausbildung bescheinigen. All diese Vorschriften stellen lediglich die Umsetzung der EWG-Richtlinie 75/362/EWG in nationales französisches Recht dar.

10. Für französische Ärzte wird die Übermittlung eines polizeilichen Führungszeugnisses verlangt; die Bürger eines EG-Mitgliedstaates sind gehalten, ein polizeiliches Führungszeugnis, das nicht älter als 3 Monate ist, oder ein gleichwertiges Dokument zu beschaffen. Dies kann für Bürger der EG-Mitgliedstaaten, in denen ein Nachweis eines einwandfreien Leumunds für die Zulassung zum Arztberuf erforderlich ist, ersetzt werden durch eine diesbezügliche Erklärung der zuständigen Behörde des betreffenden EG-Herkunftslandes, die nicht älter als 3 Monate sein darf.

Der Antragsteller muß weiterhin bei seiner Ehre erklären, daß momentan keine Verfahren gegen ihn anhängig sind, die einer Einschreibung in das Ärzteverzeichnis entgegenstehen könnten.

11. Bezgl. des Verfahrens und des Rechtswegs der Eintragung, s. Guide, a.a.O., Bd. I, S. 295-298.

12. Vom Conseil National de l'Ordre des médecins (Exekutivorgan der französischen Ärztekammer) vorgeschlagene Verordnung, die durch interministeriellen Erlaß vom 16.10.1989 verabschiedet wurde, geändert durch Erlaß vom 5.6.1990 (Text abgedruckt im Guide, a.a.O., Bd. I, S. 374ff.).

13. S. Demichel, a.a.O., S. 54.

14. Diese Regel schränkt jedoch nicht den Grundsatz der Dienstleistungsfreiheit für Ärzte aus EG-Mitgliedstaaten ein.

15. Technisch gesehen sollen die Zweitpraxen ein Minimum von 2-3 ärztlichen Halbtagsdiensten in den Ortschaften gewährleisten, die nicht über ständige Fachärzte in bestimmten Disziplinen verfügen. Gemäß Art. 63 der ärztlichen Berufsordnung ist die Einrichtung bzw. Unterhaltung einer Zweitpraxis der Genehmigung des Conseil de l'Ordre unterworfen. Dieser hat bei seiner Entscheidung das Wohl der Patienten zu berücksichtigen; sofern ein Facharzt derselben Disziplin so schwer zu erreichen ist, daß dies für den Patienten nachteilig wäre, kann die Genehmigung nicht verwehrt werden. Die Genehmigung ist strikt persönlich und wird für die Dauer von 3 Jahren erteilt mit der Möglichkeit einer Verlängerung; sie ist nicht übertragbar. Sie kann nur dann zurückgenommen werden, wenn dem Wohl der Patienten durch die ständige Niederlassung eines Facharztes dergleichen Disziplin Rechnung getragen wird. Gegen diese Entscheidungen kann ein verwaltungsrechtlicher Widerspruch vor dem Conseil national (Guide, a.a.O., Bd. I, S. 300) eingelegt werden; im Anschluß daran steht der Weg zum Conseil d'Etat offen, der nur eine Minimalkontrolle (Rechtmäßigkeit) vornimmt (für weitere Details zu der vom Conseil d'Etat ausgeübten Kontrolle, s. Demichel, a.a.O., S. 55).

16. Dekret Nr. 79-506 vom 28.6.1979, das die ärztliche Berufsordnung festlegt, Gesetzesblatt vom 30.6.1979, abgedruckt im Guide, a.a.O, Bd. I, S. 36.

17. 17. "Sofern die Zustimmung nicht erlangt werden konnte, kann der Fall dem Conseil départemental zur Entscheidung vorgelegt werden."

18. Allerdings kann diese Genehmigung nur dann versagt werden, wenn für die Öffentlichkeit die Gefahr einer Verwechselung vorliegt oder das Interesse der Patienten es erfordert (Guide, a.a.O., Bd. I, S. 308).

19. Er darf seinen Beruf keinesfalls unter Bedingungen ausüben, die die Qualität seiner Behandlungen beeinträchtigen könnten. Gemäß Art. 26 Abs. II der ärztlichen Berufsordnung ist es Ärzten auch untersagt, in gewerblich genutzten Räumlichkeiten zu praktizieren.

20. Art. 1 Abs. 2 der Verordnung über Zulassungsvoraussetzungen. Art. 5 derselben Verordnung wiederholt dieses Prinzip nochmals für Ärzte, die Inhaber eines in der EG anerkannten Diploms sind. Die Fachärzte können gegebenenfalls auch geltend machen, daß sie ein Diplom über eine zusätzliche Qualifizierung besitzen (DESC, dieses Diplom kann nach Abschluß eines DES erworben werden, berechtigt jedoch nicht zur Zulassung in dieser Fachrichtung und kann nur in den Grenzen der ausschließlichen Spezialisierung ausgeübt werden, s. Guide, a.a.O., Bd. I, S. 390). Gegebenenfalls können sie eine capacité (zusätzliche Ausbildung, die in ein Diplom mündet, das allerdings keinen Zulassungsanspruch als Facharzt begründet) geltend machen.

21. Die Berufsausübung in Gemeinschaftspraxen war lange Zeit in Anbetracht einiger althergebrachter Regeln über die Unabhängigkeit der Medizin problematisch; so ermöglicht die Gemeinschaftspraxis die Bildung einer hierarchischen Ordnung, obwohl es eigentlich unter unabhängigen Ärzten, die alle Inhaber des Titels eines Doktors der Medizin sind, eine solche nicht geben dürfte. Weiterhin hängt der Fortbestand der Gemeinschaftspraxis bei Ausscheiden eines ihrer Mitglieder davon ab, daß eine Nachfolge möglich ist. Dies läuft Gefahr, mit dem Prinzip in Widerspruch zu geraten, nach dem die Patienten eines Arztes nicht übertragbar sind. Die Tatsache, daß innerhalb der Gemeinschaftspraxis eine finanzielle Verflechtung ihrer Mitglieder nahezu unerläßlich ist, widerspricht ebenfalls dem Grundsatz der Unabhängigkeit der Ärzte. Nichtsdestotrotz sind für den Betrieb von Gemeinschaftspraxen rechtliche Freiräume geschaffen worden. So hat das Gesetz vom 29.11.1966 den Zusammenschluß von Praktizierenden desselben freien Berufs zu einer zivilrechtlichen Personengesellschaft gestattet. Die Durchführungsverordnung vom 11.6.1977 erlaubt es sogar Ärzten verschiedener Fachrichtungen, von dieser Möglichkeit Gebrauch zu machen. Das Gesetz vom 4.1.1978 hat den Wortlaut des Art. 1832 Code civil geändert, um Zweifel an der Rechtmäßigkeit solcher Gesellschaften auszuräumen.
Der Gesellschaftsvertrag stellt insoweit ein rechtliches Problem dar, als die Gesetzestexte seine Übermittlung an die Ärztekammer vorschreiben (Art. L.162 Code de la Santé publique; Art. 71 der ärztlichen Berufsordnung). Der Conseil d'Etat gesteht aber andererseits der Ärztekammer kein Kontrollrecht zu, das es ihr erlauben würde, sich der Durchführung eines Gesellschaftsvertrages entgegenzustellen.
Es existieren 2 Grundformen des Zusammenschlusses: zum einen die Zusammenschlüsse, in die die Kundschaft nicht miteinfließt (üblicherweise in der Form einer Personengesellschaft, in die lediglich die gemeinsamen Mittel einfließen oder einer wirtschaftlichen Interessenvereinigung), zum anderen die Zusammenschlüsse, bei denen Patienten und gegebenenfalls auch die Honorare aufgeteilt werden (üblicherweise in der Form einer zivilrechtlichen Personengesellschaft). Die letzte Variante führt zu unsicheren Konstellationen, sowohl auf Verwaltungsebene als auch im Verhältnis zu den Patienten.
Mehr dazu in Demichel, a.a.O., S. 70-76.

22. Diese Vereinbarung hat vertraglichen Charakter; dennoch wird sie von einer Reihe von Verwaltungsakten begleitet. So ist die Zustimmung zu dieser Vereinbarung ein Verwaltungsakt, gegen den die Anfechtungsklage zulässig ist. Dies erklärt, warum die 5. Kollektivvereinbarung vom 9.3.1990 zwischen 3 Krankenkassen und einem der Ärzteverbände, die durch einen ministeriellen Erlaß vom 27.3.1990 verallgemeinert wurde, 1992 von der Verwaltungsgerichtsbarkeit aufgehoben werden konnte (Conseil d'Etat 10.7.1992, Confédération des syndicats médicaux francais et autres, in: A.J.D.A. 1992, S. 697).

23. Art. 1 bis Nr. 2 der Vereinbarung vom März 1990 brachte im Verhältnis zur vorherigen Vereinbarung eine bedeutende Veränderung, indem er die Möglichkeit, die Vereinbarung abzubedingen (Art. 37) für alle Ärzte, die sich nach dem 1.12.1989 niedergelassen haben, mit Ausnahme der früheren Leiter einer Klinik und assistants des hôpitaux, aufhob.

24. Ärzte, die der Vereinbarung beigetreten sind (d.h., die sich nicht ausdrücklich von ihr distanziert haben), können nur dann die darin vereinbarten Honorare überschreiten, wenn besondere Umstände auftreten, die auf Sonderwünschen des Patienten beruhen. Ärzte, die der Vereinbarung nicht beigetreten sind, brauchen deren Tarife nicht einzuhalten. Dennoch muß der Arzt, der der Vereinbarung nicht beigetreten ist, seine Honarare "mit Maß und Anstand" festsetzen (vgl. ärztliche Berufsordnung).

25. S. allgemein zur ärztlichen Fortbildung, in: "Les systèmes de santé, soigner mieux, dépenser moins ", Direction de la recherche et de la formation continue de l'E.N.A., LGDJ, Paris 1987, S. 77-79, 82-83.

26. Titel 5, Art. 28.

27. Guide, a.a.O., Bd. II, S. 765.

28. Am 17.10.1993 haben zwei Ärzteverbände, die Confédération des syndicats médicaux français - CSML - und der Syndicat des médecins libéraux français - SML -, ihren Prädidenten ermächtigt, die neue Kollektivvereinbarung zu unterschreiben; damit rückt ihr Inkrafttreten in greifbare Nähe. Der Inhalt dieser Vereinbarung war dem Verfasser zum Zeitpunkt des Vortrags dieses Landesberichts leider noch nicht bekannt.